تومور هیپوفیز

Matiᴎɐ✼ · 31/7/23

غده هیپوفیز یک غده کوچک در اندازه نخود است که نقشی مهم در تنظیم کارکردهای حیاتی بدن ایفا می کند. در صورتی که غده هیپوفیز دچار تومور هیپوفیز شود کارکردهای کلی بدن و سلامت عمومی ما به خطر می افتند. تومورهای هیپوفیز در بزرگسالان بیشتر مشاهده و تشخیص داده می شوند. تومورهای هیپوفیز به طور معمول جزو تومورهای خوش خیم طبقه بندی می شوند
سرطان ها و تومورهای بدخیم بسیار نادر، تومور هیپوفیز است که ممکن است بسیاری از جراحان مغز و اعصاب در دوران حرفه ای خود با آن مواجه نشوند. با توجه به ساختار میکروسکوپی و پیپچیده تومور هیپوفیز، در صورت وجود توده و یا تومور در هر ناحیه از این غده، طیف کاملاً متفاوتی از علایم و عوارض ممکن است ایجاد شود. در صورت داشتن علایم تومور هیپوفیز لازم است هر چه سریعتر برای معاینات تشخیصی و انتخاب بهترین شیوه درمانی به جراحان زبده مغز و اعصاب مراجعه فرمایید.

غده هیپوفیز چیست و در کجا قرار دارد؟
غده هیپوفیز، به عنوان یکی از ساختارهای مغزی غده مانند می باشد. اندازه غده هیپوفیز تقریباً بین نخود تا فندق است. از دیدگاه آناتومی محل غده هیپوفیز زیر مخ و داخل حفره استخوان اسفنوئید یا شب پره است. به طور ساده و خلاصه، وظیفه اصلی غده هیپوفیز نظارت و تنظیم کلیه اعمال حیاتی بدن می باشد طبق برآوردهای تخصصی صورت گرفته، در تیپ های بدنی مختلف وزن غده هیپوفیز بین 0/5 تا 1/5 گرم در مردان و زنان و نژادهای گوناگون متغیر است.
در حوزه جراحی مغز و اعصاب به غده هیپوفیز غده رهبر نیز گفته می شود، چون در کنار فعالیت ترشحی و تولید تعداد زیادی از هورمون ها به هدایت سایر غدد درون ریز و برون ریز بدن و تنظیم چرخه های مختلف بدنی مشغول استاز نظرگاه جراحان و متخصصان مغز و اعصاب، غده هیپوفیز که در بخش زین ترکی مغز و درست در محدوده پشتی ناحیه پل بینی واقع شده دارای دو بخش اصلی پشتی و جلویی است. غده هیپوفیز به بخش دیگری از مغز به نام غده هیپوتالاموس متصل است. بخش پیشین غده هیپوفیز با رگ های خونی کوتاهی به مغز متصل است. بخش پشتی غده هیپوفیز را می توان در حقیقت بخشی از مغز دانست. بخش خلفی (پشتی) غده هیپوفیز هورمون هایی را ترشح می کند که مستقیماً توسط فرامین مغزی وارد جریان خون می شود.
عملکرد غده هیپوفیز در بدن انسان چگونه است؟
تعادل درونی (هومئوستازی) و وضعیت محیط فیزیولوژیک داخلی در بدن ما به طور مداوم در شبانه روز در حال تغییر است. موارد عمده تغییر فیزیولوژی داخلی بدن انسان شامل ضربان قلب، قدرت ضربان قلب، میزان فشارخون سیستولیک و دیالستولیک، سطح هورمون های ****، سطح هوشیاری و حتی میزان دمای بدن ما همیشه در پاسخ به وضعیت محیط پیرامون ما تغییر می نمایند. بدن موجودات زنده به شکلی همیشگی و پیوسته در حال سنجش و ارزیابی کارکردهای حیاتی خود می باشد. در عین حال بدن نسبت به تمامی تغییرات درونی و بیرونی پاسخ داده و بطور تکاملی و مداوم این تعاد درونی را حفظ می نماید.
از جمله بخش های مهم حفظ تعادل درونی بدن، غده هیپوفیز است. غده هیپوفیز به همراه سایر بخش های مغز همچون هیپوتالاموس، ساقه مغز، مخچه، هسته سیاه و… تشکیل دهنده نظام کنترل عصبی عمده برای بسیاری از چرخه های شبانه روزی بدن موجودات زنده محسوب می شود. این چرخه اصلی غده هیپوفیز و سایر هسته های قاعده ای مغز، کنترل کننده فعالیت سایر غده ها، انـ*ـدام ها، ارگان ها، و چرخه های هورمونی هستند و از طریق گردش خون و یا پالس های عصبی به دیگر بخش های بدن نظارت خود را اعمال می نمایند.
جراح مغز و اعصاب جوان کشور، عمده فعالیت هایی که از طریق غده هیپوفیز انجام می شود ابتدا در غده دیگری به نام غده هیپوتالاموس که به هم چسبیده اند، شروع می گردد. ابتدای امر، غده هیپوتالاموس از پیام های عصبی و شیمیایی دریافتی از بخش های مختلف مغز و بدن را دریافت و پردازش می کند. درگام بعدی، غده هیپوتالاموس با همراهی و کمک غده هیپوفیز این پیام ها را اصلاح و تنظیم می نماید. در گام سوم، وظیفه اصلی غده هیپوفیز شروع می شود. هورمون های مترشحه از غده هیپوفیز غدد درون ریز بدن (غدد آندوکرین) را وادار به فعالیت می نمایند.

به عنوانی یکی از نمونه های معروف و آشنا از فعالیت مشترک غده هیپپوتالاموس و غده هیپوفیز می توان عملکرد و ترشح هورمون های غده تیروئید در گردن در دو طرف نای را مثال زد. یکی از هورمون های اصلی برای غده تیروئید هورمونی به نام TRH (هورمون آزادکننده تیروئید) است که توسط غده هیپوتلاموس تولید و رهاسازی می شود. هورمون TRH ترشح شده از غده هیپوتالاموس به غده هیپوفیز رفته و هیپوفیز را وادار به ساخت و ترشح TSH (هورمون علاقه‌مند کننده تیرویید) می نماید. هورمون TSH نیز از طریق جریان خون به غده تیروئید رفته و موجب علاقه‌مند تولید هورمون های T3 و T4 توسط غده تیروئید می شود. وقتی میزان T3 و T4 در خون افزایش یابند هورمون های علاقه‌مند کننده هیپوفیز و تیروئید به تبع آن در حلقه بازخوردی منفی کاهش می یابند.

Matiᴎɐ✼ · 31/7/23

غده هیپوفیز چه بخش هایی دارد؟
از نظر نورو آناتومی مغز، غده هیپوفیز شامل سه بخش است. اما از نظر کارکردی این غده شامل دو بخش اصلی به نام غده هیپوفیز پیشین و غده هیپوفیز پسین می باشد. هر یک از این دو بخش اصلی در غده هیپوفیز دارای عملکردهایی خاص و متفاوت از یکدیگر هستند و به منظور خاصی در بدن فعالیت می کنند. بر اساس متون تخصصی نورو آناتومی بین المللی، تومورهای هیپوفیز به شکلی نادر بخش هیپوفیز پسین به وجود می آیند.
بخش هیپوفیز پیشین
بخش عمده ای از انواع تومور هیپوفیز در مغز در بخش جلویی و بزرگتر غده هیپوفیز ایجاد می شوند. این بخش از غده هیپوفیز مسئول تولید هورمون هایی است که فعالیت سایر غدد درون ریز بدن را تنظیم می نمایند:
هورمون پرولاکتین
هورمون پرولاکتین که از غده هیپوفیز ترشح می شود، هنگام فعالیت منجر به تولید شیر در پستان زنان می شود. ساز و کار فعالیت هورمون پرولاکتین در بدن مردان هنوز ناشناخته مانده است.
سوماتوتروپین (هورمون رشد/ GH)
هورمون رشد مترشحه از غده هیپوفیز که با نام سوماتوتروپین نیز در بین مردم شناخته می شود، عامل رشد و علاقه‌مند کننده فرآیندهای رشدی و بلوغی در دوره کودکی و نوجوانی است. اگر هورمون سوماتوتروپی بیش از حد ترشح شود کودکان بسیار بلند قد خواهند شد که در این وضعیت سندرمی به نام بیماری ژیگانتیسم (جایگانتیزم) پیش می آید. در مقابل، به طور عمده در بزرگسالان میزان اندکی از هورمون رشد سوماتوتروپین تولید می شود. در صورتی که افزایش بیش از حد هورمون سوماتوتروپین در بزرگسالی اتفاق بیافتد، فرد مبتلا به سندرم آکرومگالی خواهد شد.
هورمون زرده‌ ساز (LH) و هورمون محرک فولیکول (FSH)
هورمون های زرده ساز و محرک فولیکول که با نام گنادوتروپین ها نیز شناخته شده اند، هم در مردان و هم در زنان ترشح می شوند. هورمون های گنادوتروپین در زنان بر تخمدان ها تاثیر داشته و فرآیندهای تخمک گذاری، سیکل قاعدگی ماهانه و تولید هورمون های استروژن و پروژسترون را بر عهده دارند. طبق بررسی های تخصص اندوکرینولوژی، در مردان نیز هورمون های زرده ساز و محرک فولیکول تولید تستوسترون و اسپرم در بیضه ها را کنترل می نمایند.
هورمون محرک غده تیروئید (TSH)
هورمون محرک غده تیروئید که با نام تیروتروپین نیز معروف شده است، نقش تحریکی برای غده تیروئید از جت تولید هورمون تیروکسین (T3 و T4) است. هورمون تیروکسین در بدن موجودات نقش تنظیم کننده متابولیسم (سوخت و ساز بدن) را دارد. افزایش سطح هورمون تیروکسین در خون منجر به مشکلات و عوارض متعددی می شود که با نام عمومی سندرم هایپر تیروئیدیزم شناخته شده است.
هورمون آدرینو کورتیکوتروفیک (ACTH)
هورمون ACTH (آدرینوکورتیکوتروفیک) که با نام کورتیکو تروپین نیز شناخته می شود، وظیفه علاقه‌مند غده فوق کلیه برای تولید و ترشح هورمون های استروئیدی همچون کورتیزول را بر عهده دارد. در صورت افزایش بیش از حد هورمون آدرینو کورتیکوتروفیک ACTH بیماری/ سندرم کوشینگ رخ خواهد داد که علامت بارز آن افزایش وزن ناخواسته و ناگهانی است.

Matiᴎɐ✼ · 31/7/23

بخش هیپوفیز پسین
بخش هیپوفیز پسین در حقیقت قطعه کوچکتر پشتی غده هیپوفیز است که از نظر آناتومی عصبی مغز دنباله و ادامه بافت عصبی مغزی از غده هیپوتالاموس به شمار می آید. طبق گفته دکتر محسن القاسی جراح تومورهای قاعده جمجمه و هیپوفیز در تهران، بخش خلفی (پشتی) غده هیپوفیز محل ذخیره سازی هورمون هایی است که توسط غده هیپوتالاموس تولید شده اند. معروفترین هورمون های موجود در بخش هیپوفیز پسین هورمون های وازوپرسین و اکسی توسین هستند. این هورمون ها در صورت نیاز از غده هیپوفیز پسین به داخل جریان خون ترشح خواهند شد.
هورمون اکسی توسین (oxytocin)
هورمون اوکسی توسین که با نام هورمون عشق یا هورمون رفتار اجتماعی هم شناخته می شود، چندین جنبه عملکردی دارد. هورمون اکسی توسین در زنان منجر به انقباض رحمی در انتهای بارداری و حین زایمان و همچنین، رها سازی شیر در غدد شیری پستان ها برای شیردهی به فرزندان می شود. افزون بر این، مشخص شده است که هورمون اوکسی توسین در کاهش خشونت، بهبود کیفیت و افزایش روابط اجتماعی، و نیز افزایش کیفیت پیوندهای عاطفی بین انسان ها نقش بسیار پر رنگی دارد.
هورمون وازوپرسین (ADH)
هورمون وازوپرسین که نام دیگر آن هورمون آنتی دیورتیک می باشد، با اثر گذاری بر کلیه ها در بدن منجر به حفظ آب بدن و عدم دفع آن به شکل ادرار می شود. بدون وجود هورمون وازوپرسین، بدن ما میزان زیادی از آب خود را در شکل ادرار از دست داده و دچار کمبود شدید آب می شویم. این وضعیت طبی در پزشکی با نام بیماری دیابت بی مزه شناخته شده است. عین حال، هورمون آنتی دیورتیک (وازوپرسین) با کاهش قطر رگ ها و مویرگ های سرتاسر بدن منجر به افزایش فشار خون می شود.
تومور هیپوفیز خوش خیم
منظور از تومور هرگونه توده سلولی و یا رشد بی رویه گروهی از سلول ها در بخشی از بدن است. در آناتومی اعصاب، منظور از تومور هیپوفیز، وضعیتی است که در آن شاهد رشد و یا بزرگ شدن غیر عادی بخش هایی از غده هیپوفیز در ساختارهای قاعده جمجمه مغز می باشیم. گاهی اوقات گونه هایی از تومورهای موجود در غده هیپوفیز عاملی برای افزایش بیش از حد ترشح هورمون های تنظیم کننده بدن می شوند. گاهی اوقات نیز، به طور عکس، برخی از انواع تومورهای هیپوفیز منجر به کاهش و یا حتی قطع ترشح سایر هورمون های مغزی (چه در غده هیپوفیز و چه در ساختارهای دیگر مغزی) شوند.
انواع مختلف تومور هیپوفیز بر اساس نظر منظرات متخصصان آنکولوژی (سرطان شناسی) و جراحان مغز و اعصاب، دارای طیف وسیع و متنوعی هستند که بر اساس اندازه، محل، و خوش‌خیم/ بدخیم بودن می توان آنها را دسته بنده نمود. خوشبختانه، در اکثر موارد، تومورهای ایجاد شده در غده هیپوفیز خوش خیم و آدنوم هستند. تقریباً تمامی آدنوم های غده هیپوفیز در داخل ساختار همین غده هیپوفیز یا بافت احاطه کننده آن باقی مانده و به سایر بخش های بدن گسترش (متاستاز) نمی یابند. هر یک از این تومورهای هیپوفیز، نیازمند روش هایی اختصاصی برای درمان هستند که بهترین جراحان متخصص مغز و اعصاب باید مناسب ترین روش برای درمان تومور شما را تجویز نمایند.
یکی از نکات مهم در تومور هیپوفیز این است که اغلب تومورهای هیپوفیز بدون هیچ علامت خاصی هستند. اما گاهی اوقات جراحان مغز و اعصاب به صورت کاملاً تصادف و حین تصویربرداری های مغزی CT اسکن و MRI که با هدف بررسی سایر بیماری های سر، صورت، و یا گردن انجام شده، آنها را می یابند. در صورتی که تومورهای شناسایی شده در غده هیپوفیز بیمار در محلی باشند که مربوط به تولید یک یا چند هورمون است، بسته به تغییری که در وضعیت تولید و ترشح آن هورمون ایجاد می شود، می تواند منجر به علایم و نشانه هایی اختصاصی شود. در عین حال، علایم و عوارض تومورهایی از غده هیپوفیز بیمار که در بافت های غیر تولید کننده هورمون ایجاد شده اند، حسب به اندازه تومور و فشاری دارد که به ساختارهای جانبی غده هیپوفیز و بافت های پیرامونی آن وارد می آورد.

Matiᴎɐ✼ · 31/7/23

اولین و ساده ترین نوع طبقه بندی تومورهای هیپوفیز بر اساس اندازه و ابعاد آنها است. آن دسته از تومورهای خوش خیم موجود در غده هیپوفیز که اندازه ای کمتر از 1 سانتی متر داشته باشند را میکرو آدنوم هیپوفیز و آن دسته از تومورهای خوش خیم غده هیپوفیز که اندازه ای بیش از 1 سانتی متر دارند را ماکرو آدنوم هیپوفیز می نامند.
دو تقسیم بندی دیگر تومور هیپوفیز به صورت خوش خیم (غیر سرطانی) و یا بدخیم (سرطانی)، و نیز تومورهای کارکردی (عملکردی) و غیر کارکردی (غیر عملکردی) غده هیپوفیز هستند. تومورهای کارکردی غده هیپوفیز آن دسته از تومورها هستند که در نواحی تولید هورمون های غده هیپوفیز ایجاد شده اند. تومورهای کارکردی غده هیپوفیز به طور معمول منجر به افزایش ترشح هورمون های ناحیه ای می شوند که در آن تشکیل شده اند. تومورهای غیر کارکردی غده هیپوفیز تومورهایی هستند که یا در نواحی غیر تولید کننده هورمون در غده هیپوفیز تشکیل می شوند و یا بر میزان هورمون های تولید شده توسط غده هیپوفیز تاثیر خاصی کلینیکی ندارند. معروفترین تومورهای کارکردی غده هیپوفیز عبارتند از:
گروه تومورهای نواحی ترشح ACTH
انواع تومورهای نواحی ترشح هورمون علاقه‌مند تیروئید
خانواده تومورهای نواحی ترشح هورمون رشد
انواع تومورهای پلوری هورمون (چند بخش را بطور همزمان درگیر می کنند)
انواع تومورهای نواحی ترشح هورمون های گنادوتروپین
دسته تومورهای نواحی ترشح هورمون پرولاکتین
انواع تومورهای سرطانی در غده هیپوفیز
به طور معمول توده ها و تومورهای سرطانی (کارسینوما) در غده هیپوفیز مغز بسیار نادر هستند. طبق گزارش های علمی موجود، وجود تنها چند صد مورد از تومورهای سرطانی هیپوفیز در مجلات پزشکی سرتاسر جهان گزارش شده اند. این تومورهای سرطانی غده هیپوفیز به طور معمول در بخش های تولید هورمون بوده و از نظر وضعیتی همانند تومورهای خوش خیم (آدنوم) غده هیپوفیز می باشند.
طبق دسته بندی های سازمان بهداشت جهانی در حوزه تومورهای مغزی غده هیپوفیز و قاعده جمجمه، تومورهای سرطانی غده هیپوفیز از نظر پاتوفیزیولوژی و نمونه برداری، در زیر میکروسکوپ ساختاری مشابه تومورهای خوش خیم (آدنوم) هیپوفیز دارند. همین امر موجب شده که تنها برخی از برجسته ترین اساتید جراحی مغز و اعصاب در جهان قادر به تشخیص آنها می باشند. در حقیقت می توان گفت که گویا تنها راه تشخیص سرطانی بودن یا نبودن یک تومور غده هیپوفیز این است که آن تومور به بخش های دیگر دورتر غده هیپوفیز نیز سرایت کرده باشد و متاستاز داده باشد.
متاسفانه، کارسینوما (تومور سرطانی) در غده هیپوفیز در بیشتر اوقات به سایر بخش های مخ، مخچه، عقده های پایه، سی پی انگل، بصل النخاع، ساقه مغز، نخاع، مننژ و حتی ساختارهای استخوانی قاعده جمجمه حمله می کند. در برخی از موارد بسیار نادر، تومورهای سرطانی از غده هیپوفیز به سایر انـ*ـدام های بدن همچون کبد، قلب و یا ریه ها نیز سرایت کرده اند.

Matiᴎɐ✼ · 31/7/23

عوامل ایجاد تومورهای هیپوفیز چه هستند؟
غده هیپوفیز غده ای بسیار کوچک است که در قاعده جمجمه و پشت ناحیه پل بینی قرار دارد. با وجودی که غده هیپوفیز کوچک است و اندازه آن کم می باشد، این غده تقریباً بر تمامی گروه های سلولی و انـ*ـدام های بدن ما تاثیر دارد تا جایی که به آن غده رهبر گفته می شود. تا زمان نگارش این مطلب، هنوز با وجود پیشرفت ها دانش پزشکی، علت دقیق بروز تومورهای مختلف غده هیپوفیز مشخص نشده اند.
به دلیل اینکه هورمون های تولید شده در غده هیپوفیز نقش تنظیمی در موارد مهم زندگی همچون رشد، فشار خون و تولید مثل دارند، شناسایی عوامل ایجاد تومورهای غده هیپوفیز از اهمیت بالایی برخوردارند. به گفته دکتر محسن القاسی میزان محدودی از انواع تومورهای غده هیپوفیز ممکن است بواسطه عوامل وراثتی و الگوهای خانوادگی منتقل شوند. اما در اکثریت غالب موارد، در تومورهای غده هیپوفیز الگوهای انتقال وراثتی مشاهده نشده است.
یکی از موارد جالب در تومورهای غده هیپوفیز، بیماری های زمینه سازی این تومورها هستند. افرادی که سابقه خانوادگی بیماری هایی همچون نئوپلازی غدد درون ریز نوع 1 (MEN 1) را دارند، بیشتر احتمال دارد که به انواع تومورهای غده هیپوفیز مبتلا شوند. در بیماری MEN 1 چندین تومور در غدهای مختلف درون ریز بدن به طور هم زمان تشکیل می شوند. امروزه، با توجه به پیشرفت های وسیع دانش بیوتکنولوژی، تست های ژنتیک بسیار نیرومندی برای تشخیص دقیق و درست بیماری نئوپلازی غدد درون ریز نوع 1 وجود دارند.
یکی از نکات بسیار مهم در حوزه تومورهای غده هیپوفیز این است که در حدود 5 تا 25 درصد افراد به ظاهر سالم نیز دچار ناهنجاری هایی در غده هیپوفیز خود هستند. این ناهنجاری های غده هیپوفیز تنها در تصویر برداری های MRI مشخص می شوند. از نظر ظاهری و عملکردی، این افراد کار و زندگی عادی خود را داشته و هیچ گونه عارضه و یا حتی بیماری نهفته ای نیز ندارند.

تومورهای غده هیپوفیز چه علایم و عوارض عمومی دارند؟
این نکته را لازم است به خاطر داشته باشید که تمامی تومورهای غده هیپوفیز ممکن است علایم و عوارض مشابهی نداشته و حتی برخی انواع تومورهای غده هیپوفیز اصلاً علامت و نشانه خاصی ندارد. گاهی اوقات پیش می آید که تومور هیپوفیز به شکلی کاملاً تصادفی در یک تصویر برداری CT اسکن یا MRI که به دلیل دیگری از سر و گردن فرد انجام شده، مشخص شود.
آن دسته از تومورهای غده هیپوفیز که می توانند منجر به علایم شوند، آنهایی هستند که در بخش های تولید هورمون غده هیپوفیز ایجاد می شوند (تومورهای کارکردی). علایم تومورهای کارکردی غده هیپوفیز بسته به میزان افزایش یا کاهش آن هورمون یا هورمون هایی است که در محدوده بروز تومور تولید می شده اند. تومورهای غیر کارکردی غده هیپوفیز (آنهایی که در نواحی غیر تولید کننده هورمون در غده هیپوفیز ایجاد می شوند) تنها در صورتی منجر به علایم و عوارض در بیمار می شوند که رشد زیادی کرده باشند. تومورهای غیرکارکردی غده هیپوفیز تنها به دلیل بزرگی و فشار منجر به تاثیر منفی بر فشار درون جمجمه، مسیر گردش مایع مغزی نخاعی، و فشار بر بافت های اطراف آن می شود و در نتیجه علایم و عوارض ایجاد می نمایند.
به گفته دکتر محسن القاسی، آن دسته از تومورهای غده هیپوفیز که دارای قطر 1 سانتی متر و یا بیشتر هستند (ماکرو آدنوم ها) به طور معمول فشار و آسیب بیشتری با خود برای بیمار به همراه دارند. علایم و عوارض مشترک در تومور هیپوفیز مغز شامل موارد زیر می باشند:
سردرداستفراغ
سرگیجهحالت تهوع
از دست دادن بینایی (بدلیل فشار بر عصب بینایی)از دست دادن دید جانبی
نقص دائمی هورمونیمشکلات میدان بینایی
افزون بر موارد فوق، در صورتی که تومورهای غده هیپوفیز از نوع کارکردی بوده و منجر به کاهش تولید هورمون های خاصی شوند، بر این اساس علایم و عوارض کلی و عمومی آنها می توانند تعدادی یا همه موارد زیر باشند:
حالت تهوع استفراغ
ضعف عمومی بدنیاحساس سرما
کاهش یافتن دوره های قاعدگی ماهانه در زنانقطع شدن دوره های قاعدگی ماهانه در زنان
افزایش میزان ادرار (دیابت بی مزه)افزایش ناخواسته وزن (بویژه در کوشینگ)
کاهش ناخواسته وزن

Matiᴎɐ✼ · 31/7/23

لازم به ذکر است یکی از وضعیت های نادر ولی بسیار خطرناک ناشی از تومورهای غده هیپوفیز، آپوپلکسی هیپوفیز است. در وضعیت آپوپلکسی هیپوفیز، تومور غده هیپوفیز به طور ناگهان دچار خون ریزی می شود. بهترین راه تشخیص آپوپلکسی هیپوفیزدر بیمار این است که سردرد بسیار شدیدی ایجاد می شود که ممکن است فرد بیمار آن را تا به حال در زندگی خود آن را تجربه نکرده باشید.
آپوپلکسی هیپوفیز یک موقعیت اورژانس است، چون در حقیقت خون ریزی مغزی و نوعی سکته مغزی است و در صورت ابتلا به آن باید بیمار را به سرعت به مراکز اورژانس و درمانی رسانید تا توسط برترین جراحان مغز و اعصاب جراحی و درمان شود. بهترین شیوه در درمان آپوپلکسی هیپوفیز به طور معمول مصرف کورتیکو استروئید به عنوان دارو درمانی و در صورت لزوم انجام جراحی است.
علایم اختصاصی تومورهای غده هیپوفیز بر اساس محل تومور هیپوفیز
اگر فردی دچار یکی از انواع تومورهای کارکردی غده هیپوفیز باشد که آن تومور منجر به افزایش تولید هورمون ها شود، هر یک از تومورهای کارکردی هیپوفیز حسب اینکه سطح تولید و ترشح کدام هورمون هیپوفیز را افزایش داده اند، بنابراین علائم متفاوتی نیز خواهند داشت. طبق خطوط درمانی انجمن بین المللی جراحی مغز و اعصاب، این علایم اختصاصی تومورهای غده هیپوفیز عبارتند از:
علایم تومورهای موجود در غده هیپوفیز در ناحیه ترشح
تومورهای غده هیپوفیز در ناحیه تولید ACTH منجر به افزایش تولید هورمون آدرینوکورتیکوتروپین می شوند که علاقه‌مند کننده غدد فوق کلیه برای ترشح هورمون کورتیزول (کورتون) در بدن می باشد. سندرم/ بیماری کوشینگ نتیجه تولید بیش از حد کورتیزول توسط غدد فوق کلیه است. علایم و عوارض بیماری/ سندرم کوشینگ شامل موارد زیر هستند:
افزایش میزان چربی در پشت بدن و شانه هاگردی بیش از حد صورت (صورت ماه)
لاغری محسوس دستان و پاهاضعف عضلانی عمومی
افزایش در فشار خونافزایش در قند خون
آکنه (جوش های ریز) پوستضعیف شدن استخوان های بدن
علایم کشیدگی و پارگی زیر پوستی بنفشکبودی زیر پوستی
خون مردگی و خون ریزی زیر پوستیاضطراب بالا
افزایش شدید بی قراریتحریک پذیری روانی بیش از حد
حالات خلقی افسردگیایجاد یک توده چربی کوهان مانند بین دو کتف

علایم تومورهای غده هپیوفیز در ناحیه ترشح هورمون رشد
ایجاد تومورها در نواحی ترشح هورمون سوماتوتروپین منجر به افزایش ترشح هورمون های رشدی می شود. اگر این نوع از تومورهای غده هیپوفیز در دوره کودکی و نوجوانی ایجاد شوند، به دلیل بسته نشدن صفحات رشدی استخوانی، منجر به رشد بسیار سریع و بلندی بیش از حد قد کودک یا نوجوان خواهند شد. اما اگر تومورهای غده هیپوفیز در نواحی ترشح سوماتوتروپین در سنین بزرگسالی و بعد از بلوغ ایجاد شوند، به دلیل بسته شدن صفحات اپی فیز استخوانی منجر به حالت سندرم آکرومگالی می گردند. علایم سندروم آکرومگالی شامل موارد زیر هستند:

بزرگ شدن اجزای صورتبزرگ شدن پاها و تنگ شدن کفش
بزرگ شدن اندازه کف دست و میزان قطر انگشتانافزایش در قند خون
افزایش تعریق بدنیدردهای مفصلی
مشکلات قلبی/عروقیافزایش موهای بدن
بهم ریختگی نظم دندان هاافزایش بوی بد عرق
ضخیم، زبر و چرب شدن پوستبم و خفه شدن تن صدا

Matiᴎɐ✼ · 31/7/23

علایم تومورهای غده هیپوفیز در ناحیه ترشح هورمون پرولاکتین (پرولاکتینوما)
تومورهای محدوده تولید هورمون های پرولاکتین در غده هیپوفیز منجر به تولید بیش از حد پرولاکتین از غده هیپوفیز و منجر به کاهش سطح طبیعی هورمون های **** در بدن می شوند. به واسطه این افزایش سطح پرولاکتین، در زنان هورمون استروژن و در مردان هورمون تستوسترون کاهش می یابند. در صورت افزایش سطح پرولاکتین به دلیل بروز پرولاکتینوما، تاثیرات آن در زنان و مردان متفاوت خواهد بود:
عوارض و علایم ناشی از پرولاکتینوما در مردان:
به طور معمولاً در مردان تومورهای پرولاکتینومای غده هیپوفیز منجر به بروز بیماری هایپو گنادیسم (کوچک شدن بیضه) می شود که علایم آن عبارتند از:
اختلالات نعوذی
کاهش تعداد اسپرم
از دست دادن میل **** (ضعف ****)
رشد بافت پستان ها
علایم و عوارض ناشی از تومورهای هیپوفیزی پرولاکتینوما در زنان:
بهم ریختگی / قطع دوره های قاعدگی
خروج شیر از غدد پستانی به غیر از دوره های انتهای بارداری و یا شیردهی
علایم تومورهای غده هیپوفیز در ناحیه ترشح هورمون علاقه‌مند تیروئید
هنگامی که تومورهای کارکردی در غده هیپوفیز منجر به افزایش هورمون محرک غده تیروئید می شوند، غده تیروئید در بدن شما تیروکسین (T3 و T4) بسیار بیشتری از حد لازم را تولید می کند. این وضعیت طبی نوعی نادر از بیماری/ سندرم هایپر تیروئیدیسم (پر کاری غده تیروئید) به حساب می آید. بیماری/ سندرم هایپر تیروئیدیسم در انسان منجر به افزایش متابولیسم (سوخت و ساز) بدنی می شود. علایم و عوارض تومورهای هیپوفیزی منجر به هایپرتیروئیدیزم عبارتند از:
کاهش وزنلرزش/ رعشه بدن
بی قراریتحریک پذیری
افزایش حرکات رودهتعریق بیش از حد بدن
افزایش ضربان قلببی نظمی ضربان قلب (آریتمی)
افزایش فشار خونافزایش پرخاشگری رفتاری و کلامی
تومور غده هیپوفیز در دوره بارداری زنان
در طی دوره بارداری زنان، تقریباً تمامی تنظیمات بدنی مادران به شدت و وسعت متفاوت به هم می ریزد. طیف تغییرات طبیعی غده هیپوفیز در دوره بارداری در مغز زنان حامله شامل موارد زیر است:
سطح تولید هورمون پرولاکتین 10 برابر شده و به موازات آن اندازه غده هیپوفیز هم افزایش می یابد.
با وجود افزایش بخش های ترشح کننده پرولاکتین، نواحی ترشح هورمون های گنادوتروپین در غده هیپوفیز کاهش یافته و بخش های ترشح کورتیکوتروپین و تیروتروپین در هیپوفیز ثابت باقی می مانند.
در نیمه دوم بارداری سطح خونی فاکتور رشدی شبه انسولینی-1 (IGF-1) غده هیپوفیز مغز 2-3 برابر حد طبیعی می شود.
سطح خونی هورمون رهاسازی کورتیکوتروپین غده هیپوتالاموس صدها برابر شده و منجر به علاقه‌مند تولید ACTH در هیپوفیز می شود.
سطح خونی کورتیزول ترشح شده از غدد فوق کلیه از هفته یازدهم بارداری 2-3 برابر حد نرمال می شود.
از این لحاظ دوره بارداری به خودی خود می تواند منجر به تشدید انواع تومورهای موجود در غده هیپوفیز شود. نکته بسیار مهم این است که به جز جراحی مغز برای تخلیه تومور هیپوفیز، تمامی روش های درمان تومورهای غده هیپوفیز باید حداقل 2 ماه پیش از شروع بارداری متوقف شوند و تا اتمام دوران شیردهی به هیچ وجه ادامه نیابند. به همین دلیل بهترین پیشنهاد جراحان مغز و اعصاب برتر بین المللی برای زنانی که دارای تومورهای غده هیپوفیز هستند، بارداری برنامه ریزی شده بعد از پایان دوره درمان تومورهای غده هیپوفیز است.

Matiᴎɐ✼ · 31/7/23

اما اگر چنانچه به طور اتفاقی بارداری ناخواسته اتفاق افتاد، لازم است با سرعت پس از تشخیص بارداری، همگی شیوه های درمانی تومورهای غده هیپوفیز به سرعت متوقف شوند تا کمترین آسیب به جنین وارد آید. چون رادیو تراپی و تمامی داروهای درمان تومورهای ایجاد شده در غده هیپوفیز به طور مستقیم بر جنین و مغز او تاثیر منفی گذاشته و انواع اختلالات را شکل می دهند که دامنه آنها طیفی از نقایص مادرزادی اصلی و وسیع در بدن جنین تا خدای ناکرده سقط جنین و مرگ مادر می توانند باشند.
در درمان تومورهای غده هیپوفیز طی بارداری، تنها موردی که مصرف داروها مجاز هستند، تومورهای غده هیپوفیز در ناحیه ترشح هورمون ACTH هستند که منجر به سندرم کوشینگ می شوند. این مورد درمان تومور غده هیپوفیز نیز تنها در موارد اورژانس که لازم به ادامه دارو درمانی (در صورت ناتوانی از جراحی) است، تجویز می شود.

خوشبختانه، در اکثر موارد تومورهای غده هیپوفیز، بیماران دارای تومورهای غده هیپوفیز تحت نظارت دقیق جراح مغز و اعصاب زبده، با توقف درمان دارویی در دوره بارداری و شیردهی آسیب خاصی ندیده و می توانند با تحمل عوارض بارداری، زایمان و نوزاد سالمی داشته باشند.

شیوه های تشخیصی برای تومورهای غده هیپوفیز
نکته بسیار مهم از دیدگاه برترین جراحان مغز و اعصاب این است که برای افرادی که در معرض خطر این تومورها نیستند، هیچ روش تشخیص تصویر برداری یا آزمایش خون برای غربالگری تومورهای غده هیپوفیز را توصیه نمی نمایند. جراحان مغز و اعصاب برای کسانی که به دلیل سندرم های ژنتیک همچون نئوپلازی غدد درون ریز نوع 1 (MEN1) مستعد ابتلا به انواع تومورهای غده هیپوفیز هستند، به طور دوره ای آزمایش خون برای بررسی سطح هورمون های غده هیپوفیز را (از باب پیشگیری) تجویز می نمایند.
از نظرگاه جراحی مغز واعصاب و بر اساس تجارت بالینی این جراحان، گاهی اوقات نیز پیش می آید که تومورهای غده هیپوفیز در حین تصویر برداری MRI یا CT اسکن سر و گردن بیماران که به دلیل بیماری های غیر مرتبط آزمون شده بودند، کشف می گردند. به همین دلیل اغلب اوقت جراحان مغز و اعصاب این تومورهای غده هیپوفیز را اینسیدنتو تالوما (تومورهای تصادفی) نیز می نامند.
بر خلاف تومورهای فوق الذکر، تومورهای کارکردی غده هیپوفیز حتی هنگامی که کوچک هستند نیز شناسایی می شوند. دلیل شناسایی زودهنگام تومورهای کارکردی غده هیپوفیز این است که به دلیل علاقه‌مند تولید هورمون های اضافی، این تومورها به سرعت علایم و عوارض گسترده ای در بدن فرد بیمار ایجاد می کنند. اما تومورهای غیر کارکردی غده هیپوفیز تا زمانی که به اندازی ای بزرگ نشده باشند که به باقی بخش های غده هیپوفیز، بافت های جانبی و یا بخش های دیگر مغز آسیب بزنند، شناسایی نمی شوند.
بهترین جراحان مغز و اعصاب در ایران و جهان، در صورتی که بر اساس علایم و عوارض موجود در بدن این شما احتمال را بدهند که ممکن است مبتلا به یکی از انواع تومورهای هیپوفیز باشید، در کنار معاینه بالینی، بررسی سابقه بیماری، و بررسی سابقه خانوادگی بیماری های ژنتیک مرتبط (MEN1) و یا سابقه خانوادگی تومورهای مغزی همچون نوروفیبروماتوز 2، فرآیندهای آزمایشی و تشخیصی زیر را برای شما تجویز می نمایند:
آزمایش های خون برای بررسی سطح هورمون های هیپوفیز
آزمایش های ادرار برای بررسی سطح هورمون های هیپوفیز
آزمایش های تیروئید
تست دیابت بی مزه
آزمایش خون سینوس خاره ای گیجگاهی (بخش کف قاعده جمجمه) مخصوصاً در زمانی که MRI شما عادی باشد.
انجام تصویر برداری های تخصصی MRI از سر و گردن
تصویر برداری CT اسکن سر و گردن (در صورت عدم دسترسی به MRI)
نمونه برداری از تومورهای غده هیپوفیز (تنها زمانی که در جراحی اقدام به برداشتن تومور غده هیپوفیز شود، جراح مغز و اصعاب نمونه هایی از آن را برای بررسی بیشتر به آزمایشگاه پاتوبیولوژی تشخیص طبی ارسال می کند).

Matiᴎɐ✼ · 31/7/23

روش های درمان تومورهای غده هیپوفیز
همانطور که پیشتر نیز بیان شد، یکی از مشکلات موجود بر سر راه تشخیص دقیق تومورهای غده هیپوفیز این است که هنگام مشخص شدن وجود تومور غده هیپوفیز، جراح مغز و اعصاب نمی تواند تشخیص دهد آیا این تومور خوش خیم (آدنوم) در آینده تومور سرطانی شده و متاستاز خواهد داد یا خیر. به همین دلیل تمامی تومورهای غده هیپوفیز ممکن است سرطانی و بدخیم باشند و در نتیجه لازم است همه تومورهای غده هیپوفیز به محض شناسایی به بهترین شکل ممکن توسط زبده ترین جراحان مغز و درمان شوند
به گفته دکتر محسن القاسی جراح برتر تومورهای هیپوفیز و قاعده جمجمه در تهران، برای انجام فرآیند درمان تومور غده هیپوفیز تیم درمانی متشکل از جراح مغز و اعصاب، متخصص غدد، متخصص مغز و اعصاب، متخصص پرتو درمانی، و متخصص شیمی درمانی است. همچنین دستیاران پزشکان، پرستاران، روانشناسان، متخصصان حوزه توانبخشی، و سایر کارشناسان از تخصص های مرتبط دیگر ممکن است در فرآیند درمانی شما دخیل باشند.
نکته بسیار مهم در درمان تومورهای غده هیپوفیز این است که عوارض ایجاد شده ناشی از رادیو تراپی (پرتو درمانی) و دارو درمانی برای برطرف ساخت این تومورها بسیار بیش از عوارض جراحی مغز آن است. امروزه روش های جدید جراحی های محدود و بسته در عین داشتن سرعت و دقت بالا، با کمترین میزان برش بر بدن، درمان تومورهای غده هیپوفیز و ناحیه قاعده جمجمه را بسیار آسان ساخته اند تا جایی که در حال حاضر ایمن ترین، مناسب ترین و سریع ترین روش درمان انواع تومورهای غده هیپوفیز جراحی مغز آنها با تکنیک های جراحی بسته می باشد

جراحی تومورهای غده هیپوفیز
درمان اصلی برای اکثر تومورهای غده هیپوفیز جراحی مغز است. اینکه جراحی چقدر موفقیت آمیز باشد، به عوامل متعددی همچون مهارت های جراح مغز و اعصاب، نوع خاص تومور، محل دقیق تومور شما، اندازه تومور شما و همچنین میزان گسترش (متاستاز) آن به سایر نقاط و بافن های مغزی، وابسته است.
امروزه برترین جراحان مغز و اعصاب با استفاده نورو آندوسکوپ و میکروسکوپ از طریق حفره بینی اقدام به جراحی تومورهای غده هیپوفیز می نمایند. این روش بدون هیچ برشی بر روی بدن انجام می شود. لوله آندوسکوپ به ضخامت 4 میلی متر از طریق سوراخی به قط 5 میلی متر در انتهای مسیر حفره های بینی (سینوس ها) وارد بخش پایینی جمجمه شده و تومورهای غده هیپوفیز بدون هیچ آسیب، دردسر و یا عوارض جانبی، برداشته می شوند.
بر اساس دستنامه جراحی مغز و اعصاب، در روش جراحی نورو آندوسکوپی انواع تومورهای غده هیپوفیز بیماران که به آن جراحی ترنس اسنفوئید نیز گفته می شود، به خاطر استفاده از دوربین های پیشرفته میکروسکوپی میدان دید جراح مغز وسیع تر می شود و حداقل آسیب به مغز و بافت های اطراف تومور غده هیپوفیز بیمار وارد می آید. افزون بر این، به دلیل اینکه جراح به طور مستقیم بخش های مختلف حفره بینی را می بیند، دیواره های سینوس و پل بینی بیمار به هیچ وجه آسیبی نمی بینند.
رادیو تراپی تومورهای غده هیپوفیز
یکی دیگر از روش های درمانی تومورهای غده هیپوفیز استفاده از پرتو درمانی است. در رادیو تراپی یا پرتو درمانی با استفاده از انرژی بالای پرتوهای متمرکز (همچون اشعه ایکس) سلول های تومورها را هدف قرار داده و می کشند. در درمان تومور غده هیپوفیز، رادیو تراپی زمانی تجویز می شود که جراحی به عنوان روش درمانی قابل انجام نباشد، یا جراح مغز و اعصاب در جراحی به دلیل حساسیت محل تومور غده هیپوفیز نتوانسته باشد تمام سلول های آن را تخلیه نماید، و یا تومور منجر به عوارض و علایمی شده باشد که نتوان با دارو درمانی آن را کنترل و برطرف ساخت.
به طور معمول رادیو تراپی برای تومورهای غده هیپوفیز به صورتی توالی های 5 بار در هفته به مدت 4 الی 6 هفته انجام می شود. هر جلسه از رادیوتراپی شما حدود 15 الی 30 دقیقه طول کشیده و به هیچ وجه دردی در شما ایجاد نمی شود. اما ممکن است به طور طبیعی بعد از رادیوتراپی مختصری سردرد، قرمزی محل برخورد پرتو به پوست سر، و یا حالت تهوع داشته باشید که به سرعت برطرف می شوند.
امروزه در روش های جدید رادیو تراپی (پرتو درمانی) تمرکز امواج به میزان بیشتری بر تومورهای غده هیپوفیز مغز صورت می گیرد و در نتیجه خطر کمتر و بازده بالاتری در درمان تومور غده هیپوفیز دارند. به عنوان نکته ای کلیدی باید بگوییم که اکثر روش های جدید رادیو تراپی در صورتی برای شما قابل اجرا هستند که تومورهای غده هیپوفیز شما نزدیک عصب بینایی نباشند.

Matiᴎɐ✼ · 31/7/23

مجموعه روش های جدید شامل در رادیوتراپی (پرتو درمانی) شامل رادیو تراپی دستکاری شدت (IMRT، رادیو تراپی سه بعدی با کامپیوتر)، رادیو سرجری استریوتاکتیک (روش های گامانایف، ایکس نایف، سایبر نایف، کلیناک)، و رادیو تراپی با پروتون هستند. مزیت روش های جدید رادیوتراپی تومورهای غده هیپوفیز این است که روش های جدید تنها بین 1 تا چند جلسه بوده و تاثیرات درمانی بسیار بیشتر و تخریب و آسیب های جانبی بسیار محدودتری بر بافت های اطراف تومورهای غده هیپوفیز و نیز غده هیپوتالاموس دارند.

داروهای درمان تومورهای غده هیپوفیز
در فرآیند درمان تومورهای غده هیپوفیز داروهای متعددی مصرف می شوند که حسب هر تومور غده هیپوتالاموس متفاوتند. با توجه به استانداردهای درمانی و پروتکل های تخصصی راحی قاعده جمجمهو هیپوفیز، دارودرمانی تومورهای مختلف غده هیپوفیز عبارتند از:

دارو درمانی تومورهای غده هیپوفیز در ناحیه ترشح هورمون ACTH:
تومورهای غده هیپوفیز در ناحیه ترشح هورمون آدرینو کورتیکوتروفیک منجر به افزایش بیش از حد ترشح هورمون های استروئیدی بویژه کورتیزول (کورتون) شده و بیماری کوشینگ را ایجاد می کنند. درمان اصلی این تومورهای غده هیپوفیز جراحی مغز (به شیوه نورو آندوسکوپی) است و دارو درمانی به طور معمول برای آنها استفاده نمی شود، مگر اینکه جراحی و رادیو تراپی به بیمار جواب نداده و یا قابل اجرا برای آن بیمار نباشند. البته گاهی اوقات تا زمانی که رادیو تراپی تاثیر خود را بگذارد، برای کنترل علایم و عوارض تومورهای هیپوفیز در نواحی ترشح ACTH از دارو درمانی به شکل تکمیلی استفاده می شود.

داروهای مورد استفاده برای تومورهای غده هیپوفیز در نواحی ترشح ACTH شامل داروهای سوماتوستاتینی مقل پازیرئوتید (سیگنیفور)؛ داروهای آنتی هیستامینی مثل سیپروهپتادین (پری اکتین)؛ داروهای بازدارنده تولید استروئید همچون اسیلودرستات (ایستوریا)، کتوکنازول، آمینو گلوتتیمید، اتومیدات، میتراپون، و میتوتان؛ داروهای مسدود کننده گیرنده کورتیزول مثل میفپریستون (کورلیم)؛ و اگونیست های دوپامین شامل کابرگولین و برومو کریتپتین هستند.
دارو درمانی برای تومور غده هیپوفیز پرولاکتینوما
برای تومورهای غده هیپوفیز در ناحیه ترشح پرولاکتین (پرولاکتینوما) در بسیاری اوقات دارو درمانی تنها درمان مورد نیاز است. داروهای اگونیست دوپامین منجر به کاهش تولید و ترشح بیش از حد هورمون پرولاکتین و کوچک شدن تومورهای پرولاکتینومای غده هیپوفیز می شوند. معروف ترین داروها برای درمان تومورهای پرولاکتینوما، کابرگولین (دوستینکس) و برومو کریتپتین (پاردولل) هستند. این داروها تقریباً تمام تومورهای ماکرو آدنومای پرولاکتینومای غده هیپوفیز شما را کوچک می کنند. تاثیر این داروها به حدی مطلوب است که معمولاً جراحی برای تومورهای پرولاکتینومای غده هیپوفیز مورد نیاز نیست.
دارو درمانی برای تومورهای غده هیپوفیز در ناحیه ترشح هورمون محرک تیروئید:
به گفته دکتر محسن القاسی یکی از بهترین جراحان مغز و اعصاب تهران، در صورتی که جراحی تومورهای غده هیپوفیز در ناحیه ترشح هورمون های محرک تیروئید جواب ندهد، داروهای سوماتوستاتینی همچون اکترئوتید و لنترئوتید می توانند از میزان TSH تولیدی کم کرده و به کاهش اندازه تومور کمک نمایند. گاهی اوقات نیز جراحان مغز و اعصاب این داروها را پیش از عمل جراحی تومور غده هیپوفیز تجویز می نمایند تا سطح هورمون تیروکسین در خون تنظیم شده و اندازه تومور غده هیپوفیز پیش از جراحی کاهش یابد.
دارو درمانی تومورهای غده هیپوفیز در ناحیه ترشح هورمون رشد:
متاسفانه دارو درمانی برای تومورهای غده هیپوفیز در ناحیه ترشح هورمون رشد تاثیر مطلوبی ندارد. دارو درمانی برای تومورهای محدوده رشد در غده هیپوفیز تنها در صورتی استفاده می شود که فرد قبلاً جراحی و رادیو تراپی کرده و یا به عنوان فرآیند تکمیلی کاهش و کنترل عوارض مصرف داروها لازم باشند. داروهای سوماتوستاتینی مثل اکترئوتید (ساندوستاتین)، لانرئوتید (سوماتولین دیپوت)، و پازیرئوتید (سیگنوفیر لار) منجر به مسدود کردن فعالیت تولیدی هورمون رشد (سوماتوتروپین) اضافی توسط تومورهای نواحی ترشح هورمون رشد در غده هیپوفیز می شوند. همچین این داروها در دو سوم بیماران دارای ژیگانتیزم (کودکان و نوجوانان) یا آکرومگالی (بزرگسالا)، سطح فاکتور رشد شبه انسولینی-1 (IGF-1) را نیز به شکل مطلوبی به سطح عادی باز می گرداند.

خوش آمدید به رمان ۹۸ | بهترین انجمن رمان نویسی

ما را در شبکه‌های اجتماعی دنبال کنید

مدیر آزمایشی تالار پزشکی و سلامت

مدیر آزمایشی تالار پزشکی و سلامت

مدیر آزمایشی تالار پزشکی و سلامت

مدیر آزمایشی تالار پزشکی و سلامت

مدیر آزمایشی تالار پزشکی و سلامت

مدیر آزمایشی تالار پزشکی و سلامت

مدیر آزمایشی تالار پزشکی و سلامت

مدیر آزمایشی تالار پزشکی و سلامت

مدیر آزمایشی تالار پزشکی و سلامت

مدیر آزمایشی تالار پزشکی و سلامت

ما را در شبکه‌های اجتماعی دنبال کنید

درباره ما

لینک‌های پیشنهادی رمان ۹۸

آمار آنلاین